侯  琴

 

        工伤保险制度是集工伤预防、伤害赔偿与工伤康复为一体的职业安全保障制度。工伤康复是工伤保险制度的重要组成部分,它通过对工伤职工实施康复措施,使其重新融入社会。工伤康复对已发生的工伤事故的妥善处理及解决工伤造成的经济与社会问题具有十分现实的意义,工伤康复的实施状况也是生活质量提高,社会发展与进步的标志。随着工伤保险工作的不断发展,目前很多国家已经建立了一个完善、成熟的工伤康复的服务管理体系和技术体系。但是,直到1996年我国颁布的《企业职工工伤保险试行办法》才首次对工伤残疾人进行工伤康复给予法律规定,该法颁布后,我国的工伤康复事业发展比较缓慢,工伤康复机构、康复措施及康复基金都不能满足伤残职工的需求。

    一、国内外工伤康复制度的发展进程

    (一)国外工伤康复制度的发展进程

         工伤康复是随着社会保障制度的建立、发展和完善而发展起来的一项社会保障事业,它是工伤保险法律制度中重要的内容之一。早期的职业伤害立法中,没有工伤康复立法的内容。在工伤保险法律制度构建之前,工伤康复还没有上升到社会保障制度的高度,而只是作为一般医疗程序体现的。第二次世界大战之后,随着社会保障制度的不断完善和发展,工伤康复事业被纳入社会保障体系,不少国家开始实施职业伤害康复计划,并开始着手制定残疾人康复处理的协调性法律,很多发展中国家也通过立法确立了各具特色的工伤康复制度。缅甸于1954年颁布的《职业伤害补偿法》规定,为了恢复残疾人的工作能力,该机构可以组织残疾人的就业培训活动。菲律宾于1974年颁布的《劳动法》规定,职工遭受工伤致残后,应得到医疗、手术及住院治疗,直至完全恢复;应建立一个设施完善的康复中心,并建立一套体系以恢复残疾人的智力、体力及职业所需的技术能力。1979年菲律宾成立了工人康复申心,并在全国各医院设立康复机构,从国家保险基金中拨付特别款项支持康复事业。当发展中国家开始发展工伤康复事业时,发达的工业化国家的职业伤害立法已经将重点投向了工伤康复工作上。加拿大的省级立法规定了广泛的康复计划范围,帮助残疾人恢复智力和体力,部分省曾经规定了年度康复费用(现已取消了该费用)。加拿大有许多类型的康复中心,但许多地方的职业伤害计划中一般都使用自己的康复中心。1974年,联邦德国通过的康复补贴基准法,目的在于确保残疾人得到康复医疗,伤残补偿机构为残疾人提供康复设施,并且与其他保障项目同时实施。

        与此同时,国际劳工组织也积极致力于职业康复的立法和建议,自1991年成立后即开始相关的立法活动,关于工伤康复的内容被纳入到社会保障的相关公约和建议书中。1925年制定了《工人补偿金管理公约》和《工人补偿金(最低标准)建议书》。1994年国际劳工组织通过的第67号 《收入保障建议书》以及 《医疗照顾协议》中明确了职业伤害造成的残疾者应当受到照顾,并尽可能地恢复。1983年国际劳工组织第69次大会通过了《(残疾人)职业康复和就业公约》和《(残疾人)职业康复和就业建议书》对职业康复作出了全面的规定。其中,《建议书》详细地介绍了职业康复的内容、措施和职业康复措施的开展,对各国工伤康复立法的发展具有积极的指导意义。

    (二)我国工伤康复制度的发展进程

        新中国成立后,由政务院颁布的《劳动保险条例》及其实施细则最早规定了工伤康复,但此时的工伤康复只停留在一般性的医疗康复之上。1990年颁布的《中华人民共和国残疾人保障法》在第二章“康复”专章规定了有关康复的内容,主要集中于对残疾人(包括工伤残疾人)康复的规定。1996年颁布的《企业职工工伤保险试行办法》第六章“工伤预防和职业康复”中专门就“职业康复”问题作了规定。该办法第42条规定:有条件的地区应当通过工伤保险基金提留、民间赞助等方式筹集资金,逐步兴办工伤康复事业,帮助工伤残疾人员恢复或者补偿功能。发展职业康复事业应当利用现有条件,可以与有关医院、疗养院联合举办,也可以建立工伤康复中心。这是首次对工伤残疾人进行职业康复的法律规范,迈出了从过去单纯的医疗康复向职业康复过渡的第一步。《企业职工工伤保险试行办法》对于构建工伤预防、工伤补偿和工伤康复的现代工伤保险制度具有进步的意义。遗憾的是,2004年颁布的《工伤保险条例》却没有就工伤康复予以全新的规定,现行的工伤保险制度根本没有涉及工伤康复问题。

        近些年,工伤康复在几个城市进行试点,但缺乏比较成熟的工伤康复管理和技术标准、服务人员等,更缺乏工伤康复的专门人才。自2004年以来,劳动和社会保障部在广东、江西、山东、河南、黑龙江等地确定了一些试点医院,积极推行工伤康复工作的综合试点工作,已取得了一定的成效。目前,由原劳动保障部发布了《工伤保险康复诊疗规范 (试行)》和《工伤康复服务项目(试行)》,通过对住院诊疗病种、康复介入标准、住院时限、临床检查、出院标准等予以明确规范,为参与保险的工伤者享受规范科学的免费康复医疗服务,提供政策依据和制度平台,这标志着我国工伤康复试点工作进入了启动实施阶段。

       我国工伤康复制度的建立,充分体现了“以人为本”思想,是造福于工伤职工,促进他们恢复劳动能力,回归社会,重返工作岗位的民心工程,是建设和谐小康社会的需要,是工伤保险事业发展的重要工作内容,是减少工伤造成的人力资源损失、提高工伤保险基金使用效率的有效途径,顺应了国际工伤保险的发展趋势。但是,目前我国的工伤康复事业还处在探索起步阶段,尚未形成将医学康复、职业康复、社会康复和教育康复整合的资源和能力,与发达国家成熟的工伤康复制度相比,还存在着很大的差距,需要借鉴与学习先进的做法和经验。

    二、国外工伤康复制度述评

    (一)德国工伤康复制度

        德国是最早创建工伤保险制度的国家之一,早在1884年就颁布了《事故保险法》,德国工伤保险制度中的职业康复立法有其自身的特色。德国的工伤康复过程中,同业公会发挥了相当大的作用。在德国,工伤康复属于广义的职业康复,包括三方面内容,即医疗康复、职业康复和社会康复。同业公会负责对在工作及上下班途中发生事故及患职业病的人提供三方面的康复措施。

       第一,医疗康复。在德国对工伤事故的治疗采用最尖端的技术和最良好的医疗条件以寻求最好的医疗康复结果,对工伤医疗的全过程区别于一般性的医疗过程。由一位专家负责对受伤害人员的检查、诊断和采用医疗措施的全过程。同时同业公会的一位有经验的专家参与整个医疗过程的控制。德国的同业公会共拥有11家专门的工伤医院,分布在全国的各个地区。

        第二,职业康复。德国职业康复的一个特点是在医疗康复进行之中即开始提供职业康复。同业公会有负责职业康复的专门人员在工伤发生之后立即同工伤人员及其家属保持联系,同工伤人员及负责医疗的医生制订康复计划以及需要进行的锻炼活动以便于工伤人员重返工作岗位。同业公会还帮助那些不能完全恢复过去劳动能力的人寻找合适的工作。职业康复包括采用职业培训的措施让受伤害人员参与职业培训包括转业培训,学习一门全新的职业。同业公会提供再培训场所和费用。提供受伤害人员及家庭在再培训期间的生活补贴。目前职业康复基地已成为德国社会保障事业的一个重要组成部分。

        第三,社会康复。德国将有利于工伤残疾人员重新恢复其社会生活的措施称之为社会康复措施。包括由同业公会出资改建工伤残疾人员的房屋及汽车以及提供参加残疾人体育运动的路费补助,等等。在德国没有单纯的疗养过程,目的在于节省费用和促进劳动力尽快返回工作岗位。

    (二)美国职业康复制度

         20世纪20年代,美国开始对伤残军人和工伤残疾人员实施职业康复计划,此后美国一直在拓展其工伤康复计划。1970年在尼克松的领导下,由一个全国工伤补偿委员会研究制定工伤保险法。1972年该委员会向总统提交了一份“工伤保险纲要”,纲要中涉及职业康复问题,建议雇主应资助残疾人的康复,政府部门应逐步减少康复支持。美国职业康复计划试图将工伤伤残和一般伤残合二为一,由于伤残人数激增,造成社会保障负担过重,因此,社会保障性职业康复只能针对那些伤残严重的工伤残疾者,而一般伤残者的职业康复则转投私人康复,1970年2月美国明尼苏达州成立了国民职业康复咨询委员会(NCR),从事私人职业康复,由此形成了公共职业康复与私人康复并轨的双轨体制。

         私人职业康复主要集中在未纳入社会保障体系中的残疾人的职业康复,主要从事职业咨询、职业指导等业务。由于私人职业康复企业大量发展,且鱼龙混杂,全国性的私人康复协会成立,形成了规模和进行行业自律。此外,职业康复咨询(VRC)是另一类营利性私人机构,这些机构一般由政府设立的机构审查其资格,职业康复咨询机构与保险人或自我保险的雇主合作,开展职业康复咨询活动。

         美国职业康复制度中,大多数表现为商业营利性的私人职业康复,经费来源于商业保险公司,不属于社会保障制度范围。

    (三)韩国工伤康复制度

        在韩国的工伤保险中,工伤康复占有重要位置。韩国的工伤康复内容十分丰富和详尽,由多方面组成;包括康复咨询、康复中心训练、开业小额贷款、康复体育锻炼资金支持、医疗康复资金支持、适应社会训练、医疗后续支持以及康复用具更新资金支持。

       第一,康复咨询。康复咨询是以帮助工伤职工成功回归社会生活并找到有收入的工作为目的的咨询服务,包括职业评价、制订康复方案、职业培训、提供工作岗位信息等一系列服务。对正在接受治疗者和治疗终结或者在家接受治疗者按照不同的程序提供咨询服务,前者程序为:工伤发生—咨询探望—康复基本情况咨询—制订重返工作方案—确定康复服务接受者;后者程序为:初次探望咨询—初次面试—工作评价—制订康复方案—服务提供(康复体育锻炼、职业培训、工作岗位信息提供、开业资金支持、接触社会等)—就业安置(安置就业或开业)—后续服务。

        第二,康复中心训练。为了促使工伤职工重返工作岗位或自己创业,韩国对50岁以下行动能够自理的工伤职工进行为期一年的职业培训。培训科目主要包括时装设计、摄影、电子印刷、广告设计、工业装置、金属工艺、信息以及通信技术等。康复中心免费提供培训,并给学员补助。另外,学员住宿、伙食和制服都是免费的。学员毕业后可以获得生活或开业低息贷款。

        第三,开业贷款。工伤职工年龄20—60岁,1997年1月以后在康复培训申心毕业的人可以获得低息贷款。贷款的规模为7000万韩元,在首尔地区,贷款规模为1亿韩元。

       第四,康复体育运动资金支持。在韩国,60岁以下的工伤职工,6个月内医疗终结的,暂无工资收入的,可以获得康复体育运动资金的支持,目的是为了通过对适宜运动项目的支持,提高治疗后的康复水平,帮助提高工作技能和树立自信,为其成功重返工作岗位和社会生活提供帮助。这些运动项目主要包括游泳、健身、乒乓球、有氧健身等。使用健身器械的费用或者学费,每月最高限额为10万韩元,最多3个月,超过部分自理。

        第五,医疗康复资金支持。医疗康复支持资金一般包干给负责治疗长期住院患者的医疗机构,包括尘肺病。目的是使这些患者有长期持续的康复项目锻炼以便帮助他们适应社会生活。

        第六,康复器具更新支持项目。这个项目的目的是为那些需要更新康复器具的工伤职工及时配置或更换新的康复辅助器具,以便帮助他们减少不便和痛苦,尽快回归工作岗位和社会生活。

       韩国的工伤康复已经形成了比较完整的体系,并有足够的资金支持,能够很好地为工伤职工身心康复和回归工作岗位、回归社会服务。韩国工伤康复的做法和经验值得我们学习借鉴。

    (四)日本工伤康复制度

        日本的工伤康复被纳入工伤保险体系之中。日本的《工伤事故补偿保险法》规定:要设置、经办疗养设施和康复设施及开展其他促进因工或通勤事故而受伤的劳动者重返社会的事业;提供受伤劳动者疗养生活补助、受伤劳动者护理补助;援助为工伤事故预防活动而设置及经办的有关健康诊断的设施,开展其他保证劳动者安全及卫生所必需的事业。

         日本工伤康复主要包括两方面的内容:工伤患者的医疗康复和再就业促进工作。这两方面的工作具体由劳动福利事业团和日本劳动省负责。劳动福利事业团类似中国的社会保险经办机构,主要负责建立、管理工伤医院,建立医疗康复中心、综合脊髓损伤中心及工伤附属设施(护校、康复医院),设置工伤委托病房,配置医疗康复疗养设施等。日本共有39所专门的工伤医院,床位计12万张,占日本医院床位总数的1%。工伤医院并非只接受工伤病人,同时承担附近地区一般病人的就诊。工伤医院与一般医院的区别是,医院工作人员的工作开支靠门诊和住院费收入,而房屋建设、高价设备的购置则由工伤保险基金支付。工伤职工在工伤医院的治疗费用全部由工伤保险基金支付,即使因雇主故意或者过失导致工伤,末缴纳工伤保险的,也由保险基金支付医疗费用,同时工伤保险机构可向雇主征收等额或部分“特别费用”。由工伤保险基金支付医疗费用,确保了工伤职工能够及时获得救治,避免因无钱治疗而导致病情恶化的悲剧。

         劳动省负责的工伤康复内容包括外科后处理、安装假肢、温泉疗养、工伤针灸疗法特别援助措施、病人重返社会补助、长期疗养者再就业补助、残疾人职业培训学校的设置和补助、支付工伤就学补助、工伤特别补助,建立、管理职业康复中心等。广义的工伤康复实际上由厚生省(劳动福利事业团)和劳动省分别负责,因为在日本的同一个医院区域内,设有两个康复中心,一个是医疗康复中心,归厚生省管,重在健康状态的恢复;另一个是职业康复中心,归劳动省管,重在劳动能力的培养。

       日本的工伤康复技术相当发达,各类康复设施和康复手段齐全,其工伤康复制度对我国工伤康复事业的发展和工伤康复立法具有一定的借鉴意义。

    (五)澳大利亚的工伤康复制度

        澳大利亚的工伤康复制度充分体现以人为本的精神,注重伤残职工身心全面康复。澳大利亚工伤保险制度不单纯是对工伤职工“伤害”“残疾”“职业病”的赔付,而是注重在这个基础上对伤残职工身体、心理和社会角色的全面康复。职工因工受伤后,能够得到及时便捷的服务和治疗,同时可以得到全面的心理治疗,以尽可能减少由于工伤对职工所造成的心理伤害协助临床治疗促进伤残职工的康复。伤残职工基本康复后,不能从事原职业的,可以到政府指定的培训机构接受再就业培训,费用从工伤保险基金支付。伤残职工经医师鉴定可以恢复工作,WorkCover(澳大利亚政府下设的工伤保险管理机构)负责提供适宜伤残职工身体条件的工作岗位,并负责为接受就业的企业提供伤残职工所特需的生产工具,费用由工伤保险基金支付。

    三、发达国家工伤康复制度对我国发展工伤康复事业的启示

        建立健全工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合的工伤保险体系,是我国工伤保险制度发展的要求,也是科学发展观和构建社会主义和谐社会理念在社会保障领域的重要体现。因此,在立足于我国现实国情的基础之上,我们可以借鉴国外发展工伤康复的先进经验和做法,推动我国工伤康复事业的发展。现阶段推动我国工伤康复事业的几点基本思路如下:

    (一)树立“康复优于补偿”的理念,降低社会损失

    “康复优于补偿”的宗旨最早由德国的同业公会确定的,这一宗旨的意思是,尽最大努力,采取一切适合的手段,以达到工伤治疗所能达到的最好结果,使工伤工人能够重返工作岗位并享受正常的生活。因而,德国的工伤保险立法,首先考虑的是尽最大的努力使工伤职工能够康复,只有不能康复的工伤残疾者才能获得工伤补偿。目前,国际上普遍接纳了德国工伤保险所遵循的“先治疗康复,后评残补偿”原则。注重对工伤职工的医疗康复和职业康复,最大限度地减轻其生理和心理痛,使其重返工作岗位,回归社会,提高生活自理能力。
 
        目前,由于对工伤康复认识的不足,工伤事故发生后,不管是社保机构、用人单位还是工伤职工关注的目标都是经济补偿。很多工伤职工为了获得高额的经济补偿,甚至拒绝工伤康复,以致严重残疾,丧失了再就业的机会。失业不仅给工伤职工及其家庭造成很大的损失,也严重影响了社会进步和经济发展。所以,我国的工伤保险有必要吸纳德国“康复优于补偿”的理念,掘弃补偿优先的传统观念,建立一套集救治、医疗、康复、宣传、教育培训于一体的工伤救治和康复体系,确保工伤职工能够及时得到救治和康复治疗,重返工作岗位。

    (二)完善医疗康复、心理康复与职业康复机制,促进伤残职工回归社会

        如前文所述,德国和韩国已具备一套完善的工伤医疗康复、心理康复与职业康复机制,对于促进工伤职工重返社会发挥了积极的作用。目前我国的很多工伤事故都是发生于高危行业,导致重症伤残和不可逆病症的产生,因神经功能缺损而丧失生活自理能力的伤残事件呈上升趋势。因此,当前我国可以借鉴德、韩的经验,首先,导入预防性康复机制。在康复机制的设计上,应当转变长期以来将其视为后续治疗的传统观念,把预防性康复措施完全融入伤病急性期的治疗中。一旦发生工伤事故或职业病,应采取积极的医疗救治措施及尽可能早的医疗康复、职业康复和社会康复干预,减轻伤残程度,防止其转化为社会能力障碍。

        其次,建立心理康复与职业康复机制。对于没有丧失劳动能力的工伤职工来说,再就业是他们必须面临的问题。但是由健全人到残疾人的心理落差,使得他们在很长时间内无法自我调适,其劳动技能的再造、劳动心理的重塑等都需要专业化的培训和帮扶。建立心理、职业康复机制,通过职业评定、职业培训、职业咨询和职业指导,针对伤残职工的工作水平和职业潜在能力进行考察,围绕适当职业目标进行技能和效率培训,帮助伤残者重返工作岗位。

    (三)发展社区康复,与残疾人事业融合发展

        目前提供康复服务的两种最基本的组织形式是专业机构康复和社区康复。1994年世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织联合发表的《关于残疾人社区康复的联合意见书》为社区康复作了新的定义:“社区康复是社区发展计划中的一项康复策略,其目的是便所有残疾人享有康复服务,实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在的社区以及卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力。”目前,欧美国家的康复模式主要包括急症康复、住院康复、出院康复和社区康复四个阶段,当患者能够适应家庭生活时,即进入社区康复,进行个性化康复训练,社区康复由大医院进行康复指导和培训,同时原康复医院还要进行定期随访。

        在我国,一些社区康复成功的地区都是由残联牵头,卫生、民政、残联、教育、社会保障以及劳动就业等部门共同支持和参与指导的。同时,把康复纳入社区卫生服务预防、治疗、保健、康复、计划生育、健康教育“六位一体”之中。在社区康复工作中,残联发挥了较大的作用。因而,在我国工伤康复人才、技术条件、资金相对欠缺的情况下,目前可以利用残疾人事业现有的资源,发展社区康复事业,使工伤职工的全面康复在基层得以实现。政府对社区康复事业实行补助政策,社区自行筹集资金,采用传统的、简便低廉而又有效的技术开展家庭病床,训练和指导家庭成员自行参与;培训志愿者参与指导康复功能训练。

    (四)明确工伤康复的费用及比例,充分发挥工伤保险基金的作用

         工伤保险是为了建立工伤保险制度而筹集的公众基金,作为职业伤害保障体系的第一层次,在工伤预防、工伤补偿、工伤康复中应当发挥主导性作用。因此,工伤保险基金是工伤康复事业的经济支柱,是在法律规定下稳定的工伤康复的资金来源。《工伤保险条例》提出我国的工伤保险制度“促进工伤预防和职业康复”,该 《条例》第十二条规定:“工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本条例规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。”据笔者理解,“法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付”应当包括工伤康复的费用,但是由于规定得太笼统,无法明确工伤保险基金用于“工伤康复”的费用比例,经办机构在工伤保险基金的使用方面比较迷茫甚至混乱。

         一直以来,我国工伤保险基金对工伤康复的投入较少,而其他国家(如日本、澳大利亚)对工伤康复投入则较多。据劳动和社会保障部工伤保险司司长陈钢介绍:现在工伤保险的全国平均缴费费率不到1%,工伤保险基金一年有大约130多亿元的收入,并且随着参保人群覆盖面的扩大,还在不断增加,如今己有200亿元的累积结余。所以,相关部门在修改 《工伤保险条例》时,不妨将工伤康复项目、费用及占工伤保险基金预算的比例予以明确规定。这样,不但使社会保险经办机构有法可依,而且也能促进国内相对薄弱的康复基础设施建设及康复人才的培养。另外,我国可以借鉴日本的做法,发生工伤事故后,由工伤保险基金预支医疗费用,确保工伤职工及时获得救治,避免因欠缺医疗费而导致病情恶化、死亡的悲剧。然后由社会保障部门通过行使行政权向末缴纳工伤保险的企业或非法用工的企业追缴并处罚,通过政府干预保障工伤的职业健康与安全。

                                       (作者单位:首都师范大学政法学院)


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